在全縣定點醫藥機構集體約談暨服務協議簽定會議上的講話
同志們：
今天我們召開的全縣定點醫藥機構集體約談暨服務協議簽定會議，是繼全市醫療保障工作暨醫保扶貧和打擊欺詐騙保工作推進會議后,召開的一次重要會議。同時，也是我們民樂縣醫保局掛牌成立以來召集全縣定點醫藥機構召開的第一次會議,在此，我代表縣醫療保障局向一直以來關心和支持醫療保障工作的各定點醫藥機構表示衷心感謝!
這次會議的主要目的是為深入貫徹落實2019年全國醫療保障工作座談會精神，落實省委、省政府關于加強醫?；鸨O管的部署要求，落實全市醫療保障工作暨醫保扶貧和打擊欺詐騙保工作推進會議精神。前期，我們根據《張掖市醫療保障基金專項治理方案》，結合我縣實際，制定了《民樂縣醫療保障基金專項治理方案》，已經印發給各定點醫療機構，并按照方案開展了第一季度的的專項檢查，在檢查中也發現了一些不容忽視的問題。針對各定點醫藥機構存在的問題，下面，我再講幾個方面的意見。
一、認清形式、明確責任，進一步增強為醫?；颊叻盏呢熑胃泻褪姑?。醫療保障工作是醫改工作的重要組成部分,近年，在全縣各部門、各定點醫藥機構的共同努力下,醫療保障工作取得了明顯成效,從制度層面上基本實現了全覆蓋,各定點醫藥機構的服務能力明顯增強,廣大群眾就醫用藥負擔明顯減輕,為我縣醫療保障工作做出了積極貢獻。但是,在醫療保障管理工作中,我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式的信息反饋,各定點醫療機構在醫保服務中還存在一些不容忽視的突出問題。
(一)定點醫療機構存在的突出問題。一是少數定點醫療機構對基本醫療保險政策宣傳不到位,有的甚至誤導病人，引起患者與醫保部門的矛盾，甚至造成上訪事件。二是部分定點醫療機構的平均定額標準沒有得到嚴格執行,造成住院醫療費用超支。特別是個別定點醫療機構的醫生錯誤理解“定額結算”政策,違反醫保政策規定,推諉住院患者,以“定額結算”費用超支為由,在患者沒有痊愈的情況下,要求病人出院，在幾日內又重新辦理住院，或者分解住院,超范圍用藥,不合理檢查等,形成了新的“醫、保、患”三方矛盾。三是部分定點醫療機構沒有嚴格執行醫療服務協議。在平時抽查和醫療費審核過程中,我們發現,個別定點醫療機構出、入院標準把關不嚴,自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱,將自費項目納入基本醫療保險報銷范圍。個別定點醫療機構還存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴重違規現象，在社會上造成了不良影響。四是部分定點醫療機構變相提高醫療費用,全部病房按照兩人間收費標準收取床位費、大型儀器設備檢查陽性率偏低,這些不合理費用轉嫁到住院患者身上,直接導致醫?；鹬С隹焖僭鲩L。五是少數定點醫療機構his系統建設工作滯后,基礎管理手段落后,管理人員、辦公設備不到位,影響了工作進展。
(二)定點零售藥店存在的突出問題。一是個別定點零售藥店管理不嚴,極少數定點零售藥店還存在將出售生活用品、保健食品串換成藥品違規刷卡等違規行為，社會反響較大。二是定點零售藥店對參?；颊咚⒖〞r身份核實不嚴，致使盜刷社?？ǖ那闆r發生。三是個別定點零售藥店營業地址變遷店名更換、店長及醫保經辦人員變動、聯系電話更改時,未向醫保部門報告,影響工作上的聯系。
同時,我縣大多數醫療服務機構管理手段落后,贏利傾向明顯,醫療費用增長過快。這些問題的存在,都嚴重影響了醫療保障工作的正常推進和醫?；鸬陌踩\行。
二、強化措施,狠抓落實,全心全意做好醫保服務管理工作。各定點醫療機構要緊紫圍繞“嚴格控制醫療費用不合理增長,?；踞t療、保待遇落實、?；鹗罩胶?rdquo;這個中心,認真總結和推廣工作中的好經驗、好做法,深入分析和整改存在的問題,對存在的問題及時研究、及時解決,全心全意做好醫療保障服務管理工作。
(一)各定點醫療機構要強化四種意識,進一步提升服務質量。一要強化責任意識,切實履行定點醫療機構工作職責。定點醫療機構是醫保體系的重要組成部分,是聯系醫、保、患三者的重要環節,是醫保政策的具體執行和實施者,是最直接的經濟受益者。定點醫療機構要做好醫保服務工作,提升服務水平,正確處理“醫、保、患”方關系,是做好醫療保障工作的關鍵因素之一。在工作中,要承擔起基金安全運行的法律責任,服務群眾的社會責任,合理診治的道德責任,規范運營的誠信責任。二要強化制度意識,用制度約束不規范醫療行為。各定點醫療機構要完善學習、管理制度,嚴格按章辦事。組織全體醫務人員認真學習醫療保障相關政策規定,提高全體醫務人員對醫療保障政策的知曉率,加強對政策的宣傳力度。建立并完善參保病人住院登記制度,加強住院管理，完善病程記錄，提高病歷質量。認真落實自費項目告知簽字工作,督促臨床醫師對參保住院病人采取的診療措施,盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的,要實施告知制度并經病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監控手段,對正在住院的參保病人進行抽查,發現違規行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發現的嚴重違規行為,特別是利用職務之便編造假病歷、出具假票據,騙取或者套取基本醫療保險基金的,要嚴肅查處,絕不能姑息遷就。三要強化費用控制意識,嚴格控制住院醫療費用過快增長。各定點醫療就構要監督臨床醫師嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和診療項目,堅持因病施治,合理用藥,合理檢查,實行梯度用藥原則,嚴禁開大處方、開人情方、開搭車藥。嚴格控制檢查治療費用,對參保病人,在確保診療效果的前提下,盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴格控制參保病人出院帶藥,按照我市醫療保險政策規定,一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量,慢性疾病不得超過15天用量。四要強化服務意識,提高服務質量和水平。在門診和住院部的醒目位置,用圖型標明“參保病人就診流程”,讓參保群眾一目了然,一看就知道怎么辦理入院手續。設置基本醫療保險政策咨詢點，安排熟悉政策業務的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當位置,通過適當的方式公布我市基本醫療保險的基本政策及其醫院收費標準,讓參保病人隨時能夠查詢,建立公示制度,主動接受社會和參保群眾的監督。
(二)各定點零售藥店要嚴格履行服務協議,確保做到“四不”。即不在藥店里將生活用品、保健食品等其他非藥品串換為藥品刷卡銷售。不向參保人員銷售假藥、劣質藥和過期失效藥品;不給參保人員刷卡套現;不留置參保人員社會保障卡。若被稽查或舉報,一經查實,不但要通報批評、限期整改,而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫保政策宣傳力度,適時更新宣傳內容。遇到管理服務上的難題或對醫保經辦機構有意見和建議,要及時主動與醫保經辦機構進行溝通,共同提高為參保人員服務的水平與質量。對連鎖經營的定點零售藥店,要加強對分店的管理,總部必須設立醫保機構。
三、細化協議、強化管理，進一步提高管理質量和服務水平。經辦機構和定點醫療機構是平等的合作伙伴關系,醫療服務協議的制定是為了優質高效地為參保人員提供醫療服務。因此,雙方必須嚴格遵守簽訂的《醫療服務協議》,用協議來約定雙方責任、權利和義務。今年，醫療保障工作的重點之一就是對定點醫療機構的掛床住院、分解住院、冒名住院、不合理收費等違規行為的查處上，以此嚴格控制基金支出不合理增長,防止醫?；鹆魇?。一是深入開展打擊詐騙保專項治理。鞏固基金監管高壓態勢,按照省市醫保局的統一部署,聯合各部門深入開展打擊欺詐騙保專項治理工作,針對縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、定點零售藥店、診所(村衛生室)等不同監管對象多發、高發的違規行為特點,逐一排查縣內定點醫藥機構,實現對定點醫藥機構現場檢查全覆蓋,切實取得專項治理實效。二是推進綜合監管,促進部門聯動。積極爭取衛健、社保、公安、市場監管、審計、財政、紀檢監察等部門的支持,建立綜合監管的部門聯動工作機制,統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作。建立案情報告制度,積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件。三是提升監管能力。創新監管方式,探索通過政府購買服務引入會計事務所、審計事務所等第三方社會力量參與監管。促進行政監管和經辦管理相互補充，形成合力。
四、以案為戒、完善制度，開創醫療保障工作新局面。維護醫?；鸢踩敲總€管理人員和定點醫療機構的責任和義務，自2018年9月起，國家醫保局會同國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，并組織開展飛行檢查。依法依規查處一批欺詐騙取醫?；鸢讣?。11月14日央視《焦點訪談》曝光了關于“沈陽濟華醫院、沈陽友好腎病中醫院內外勾結、騙取醫?；?rdquo;的專題新聞，今年以來，國家醫保局又通報了多起騙取醫?；鸢讣?，今天，我在這里將我市打擊欺詐騙保醫?；饘ｍ椫卫砉ぷ鬟M展情況和全國幾起典型案例進行通報。
(一)全市第一季度專項治理工作情況。2018年以來，我市先后開展了3次醫?；饘ｍ棛z查，1次考核評估，1次專項行動“回頭看”。5次治理行動都緊盯虛假宣傳、以體檢等名目誘導、欺騙參保人員住院，冒名就醫、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書和票據，虛記、多記醫療費用，串換藥品、耗材和診療項目等欺詐騙保行為展開。共抽查372家定點醫藥機構，移交公安部門4起違法案件，追回違規醫?；?5.01萬元，處罰金額145.73萬元;終止21家醫藥機構服務協議，暫停5家醫藥機構服務協議。
自2019年4月份開始，全市迅速行動，抽調專業人員，委托第三方專業檢查機構開展醫?；饘ｍ棛z查。止4月30日，全市共抽調58人次，抽查211家醫藥機構，檢查出兩定機構重點問題隱患26項，督促兩定機構整改問題隱患22項;實施行政處罰16項，追回兩定醫保機構違規金額0.46萬元，責令整改12家，通報批評36家，追回參保人員違規金額0.56萬元，約談41人。針對第一季度醫?；鹪鲩L過快的嚴重問題，對全市52家定點醫療機構進行提醒約談和告誡約談，下發預警通知書。
(二)國家醫保局通報的全國幾起典型案例(轉載 于:www.ayxhyj.com 月亮島 教育網: 在全縣定點醫藥機構集體約談暨服務協議簽定會議上的講話)。一是吉林省長春市吉林安貞醫院騙取醫?；鸢?。經國家醫保局飛行檢查，吉林省長春市吉林安貞醫院于2017年至2018年，通過收取醫?？ㄞk理虛假住院、冒名住院、掛床住院、虛增申報醫保費用等方式騙取醫?；?68.87萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》相關規定，追回醫?；?68.87萬元，暫停撥付醫保費用342萬元，并解除醫保服務協議。二是河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫院騙取醫?；鸢?。經查，河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫院于2017年5月至2018年12月，通過偽造檢查報告、串換檢驗項目等方式騙取醫?；?.68萬元。醫保部門依據《河北省基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》規定，追回醫?；?.68萬元，處違約金19.79萬元，解除醫保服務協議，并將有關線索移交公安機關立案偵辦。青龍滿族自治縣公安局已刑事拘留1人，取保候審1人，監視居住2人，相關線索進一步偵辦中。三是江蘇省昆山市中醫醫院關節骨科醫生騙取醫?；鸢?。經查，江蘇省昆山市中醫醫院關節骨科醫生孫某某于2018年6月15日至24日，協助他人冒用參保人社?？_取醫?；?.54萬元。醫保部門依據《昆山市基本醫療保險定點醫藥機構檢查考核辦法》規定，追回醫?；?.54萬元，同時對該院分管領導及醫保辦主任進行約談;取消孫某某醫保處方資格，對科主任徐某、床位醫生劉某移交衛健部門處理;將出借社?？ㄈ藛T納入醫保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機關進一步核查。四是河南省蘭考縣蘭陽衛生院騙取醫?；鸢?。經查，河南省蘭考縣蘭陽衛生院通過串換診療項目、過度治療等方式騙取醫?；?66.83萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》規定，追回醫?；?66.83萬元，罰款533.66萬元，取消涉案主體肖某某醫保醫師資格，解除該院涉事科室醫保定點資格。衛健部門對該院院長作出免職處理，并在全縣范圍內對該院進行通報批評。五是云南省昭通市昭陽華欣醫院騙取醫?；鸢?。經查，云南省昭通市昭陽華欣醫院于2017年1月至2018年4月，通過偽造藥品進貨清單、虛假住院、虛增申報醫保費用等方式騙取醫?；?08.40萬元。醫保部門依據《2018年度昭通市醫療保險協議定點醫療機構服務協議》規定，暫停醫?；饟芨?，并將有關線索移交公安機關立案偵辦。昭陽區公安分局已逮捕5人，取保候審1人，案件仍在進一步偵辦中，違規金額待公安部門進一步核定后追回。六是新疆維吾爾自治區阿克蘇地區溫宿縣民康醫院騙取醫?；鸢?。經查，新疆維吾爾自治區阿克蘇地區溫宿縣民康醫院于2017年5月至2018年12月，通過偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫?；?.18萬元。醫保部門依據《阿克蘇地區基本醫療保險定點醫療機構服務協議》規定，追回醫?；?.18萬元，罰款6.54萬元，終止醫保定點協議，并取消醫保定點資格。
以上的騙保案件都暴露出醫?；鸨O管還存在不少短板。各定點醫療機構要以騙取醫?；疬`法行為為鑒，不要觸碰紅線，嚴格落實醫療保險基金運行管理政策。在今后，我局也將進一步加大對定點醫藥機構的監督稽核管理，嚴厲打擊各類騙取醫療保險基金的違規行為，特別是對有組織的騙保行為要嚴打以保障醫?；鸬陌踩\行。不斷促進醫保監管與刑事司法有效銜接，對欺詐特別是惡意騙保行為保持零容忍。各定點醫藥機構要開展醫?；鸸芾碜圆樽约m，結合打擊欺騙醫療保障基金專項行動，認真查找醫?；疬\行和服務管理中存在的問題，對自查存在的問題即時認真整改。
同志們,這次機構改革,國家和省市縣分級組建了醫療保障局,充分體現了醫療保障工作在黨和國家事業全局中的重要地位,更體現了黨中央對醫療保障工作的高度重視,標志著醫療保障事業進入了新時期。2019年是縣醫保局成立的開局之年,肩負著黨和人民賦予的神圣使命。我們要在縣委縣政府的堅強領導和市醫保局的指導幫助下,凝心聚力,攻堅克難,努力推動我縣醫療保障事業邁開新步伐,我堅信，只要我們互相溝通互相理解、依規辦事,我們的醫療服務水平一定會上一個新臺階,我縣醫療保障工作一定會開創新局面。
在全縣定點醫藥機構集體約談暨服務協議簽定會議上的講話
為進一步落實好基本醫療保險費用總額控制工作，提高醫?；鹗褂眯?，確保醫?；鸢踩?、有效、可持續使用，不斷提高醫療保障水平，更好保障病有所醫，切實增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。7月5日，隆德縣召開定點醫療機構負責人集體約談會，對全縣22個定點醫療服務機構主要負責人進行了集體約談?？h人民政府副縣長祁忠同志參加會議，并作了講話。
會議首先通報了隆德縣基本醫療保險總額控制付費方式改革推進及費用控制情況，醫保局局長王建平同志結合通報情況對后半年醫?；鹂傤~控費工作做了詳細安排。隨后，各醫療機構就控費中存在的問題和如何進一步做好本機構控費工作做了表態發言，他們表示將進一步嚴格醫療機構內部管理，規范醫療服務行為，做到因病施治，對癥下藥，讓老百姓花最少的錢，把病治好、看好。
最后，祁忠同志強調:一要提高認識，進一步明確做好醫?；鹂刭M工作的重要意義。醫?；鹗抢习傩盏?ldquo;救命錢”，醫療機構負責人一定要提高站位，轉變觀念，量入為出，精打細算，決不允許醫?；鸪蔀樾碌?ldquo;唐僧肉”(轉載 于:www.ayxhyj.com 月 亮島教育網: 在全縣定點醫藥機構集體約談暨服務協議簽定會議上的講話)。二要強化措施，全心全意做好醫保服務管理工作。樹立以人民為中心的發展觀，堅持目標導向，問題導向，強化措施，狠抓落實，不斷發現問題，解決問題，千方百計?；?。三要加強督查，確保醫?；鸢踩\行。發揮好督查利劍作用，建立“該發現問題沒有發現是失職，發現問題沒有處理是瀆職”的工作機制，對違規騙套醫?；鹦袨?，頂格處理，形成震懾態勢。四要嚴明紀律，增強為人民服務的意識。嚴格按照“?；?、兜底線、促公平、可持續”的原則，加強紀律、作風建設，把住醫?；鸺t線，筑牢思想防線，切實為群眾營造一個良好、有序、健康的就醫環境。
在全縣定點醫藥機構集體約談暨服務協議簽定會議上的講話
5月21日，華亭市醫保局召開定點醫藥機構醫療服務協議簽訂暨醫保費用控制集體約談會，市醫保局分管領導，各定點醫療機構負責人、醫保經辦人員,各定點零售藥店負責人、經辦人員，市醫保中心全體干部職工,共計約120余人參加了會議。
會議組織學習了《關于印發甘肅省基本醫療保險定點醫藥機構服務協議(范本)的通知》，并對協議文本做了詳細解讀;通報了華亭市打擊欺詐騙保、維護基金安全專項檢查情況，對下一階段基本醫療保險工作進行安排部署;各醫藥機構負責人與市醫保中心簽訂了定點醫藥機構醫療服務協議書。
會議要求各定點醫藥機構、醫保經辦機構要從維護社會大局穩定、維護全市廣大參保群眾切身利益的高度出發，嚴格執行臨床管理路徑規定，嚴把入院指征，杜絕過度治療，嚴控醫療費用不合理增長。要用協議來約定醫保經辦機構和定點醫藥機構責任、權利和義務，切實完善內控制度，強化服務行為，嚴格執行協議、規范從業行為，保障好全市廣大參保群眾就醫需求和合法權益。要采取切實有效的監控手段，對群眾舉報或者在日常檢查中發現的違規行為，特別是利用職務之便編造假病歷、出具假票據，騙取或者套取基本醫療保險基金等問題，嚴查重處，該扣費的堅決扣費，該處罰的依法處罰，該移交司法機關的移交司法機關處理，絕不能姑息遷就。要充分利用各種宣傳平臺采取各種形式加強基本醫療保險政策宣傳，提高廣大參保人員和社會各界對政策的知曉度，引導參保群眾合理就醫、合理住院，努力達到“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出市，疑難危重再轉院”的宣傳效果，切實減輕醫?；饓毫?。
